"Zahnärztliche Kompetenz reicht nicht aus"

Beitrag aus der DZW vom 10. August 2015 zum Thema Zahntechnik: "Kompetenz des Zahnarztes reicht nicht aus"

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Zur wirklichen und vermeintlichen Kompetenz von zahnmedizinischen Gutachtern

Zahnmedizin und Zahntechnik sind zwei unterschiedliche Bereiche. Doch was passiert, wenn Zahnärzte ihre zahntechnische Kompetenz überschreiten? Ein Kommentar von Dr. medic-stom/RU Martin Klehmet.

Ein Zahnersatz besteht aus zwei Komponenten, für deren Erarbeitung zwei spezifisch ausgebildete Fachleute zuständig sind: Der Zahnarzt oder Zahnmediziner für den dentalen, bisher ausschließlich zahnärztlichen Bereich und der Zahntechniker für die technische Realisierung.

Auf Verarbeitung der Materialien kommt es an

Aus internistischer Sicht wäre zur Abklärung möglicher materialtechnischer und inflammatorischer Risiken so manches Mal auch noch die immunologische und toxikologische Expertise eines klinischen Umweltmediziners mehr als wünschenswert. Kann aber ein als Gutachter eingesetzter Zahnarzt nur aufgrund seines Status, ohne zahntechnische Zusatzausbildung, prothetische Arbeiten in der technischen Komplexität eines jeden Einzelfalls wirklich allumfassend beurteilen?

Wir wissen inzwischen, dass es nicht nur auf die verwendeten Materialien ankommt, sondern in entscheidender Weise auf deren Verarbeitung. Das ist eine Einsicht, die sich noch nicht einmal allgemein in der Zahntechnik durchgesetzt hat, geschweige denn, dass die Zahnmedizin das bisher wahrgenommen hätte.

Keine Vorschriften für standardisierte Verfahrensweisen

Wie anders ist es sonst zu erklären, dass es sowohl den Zahnärzten als Sachwaltern des zahnmedizinischen Patientenwohls als auch der deutschen Zahntechnikerschaft ausreicht, wenn die sogenannten Handelslaboratorien ihren im Ausland hergestellten Billigzahnersatz lediglich damit anpreisen, dass die verwendeten Materialien in Deutschland zertifiziert seien. Nirgends ist zum Beispiel zu lesen, dass man besonders auf die Homogenität der Werkstücke achtet.

Das scheint bisher auch nicht nötig zu sein, denn nicht einmal in Deutschland gibt es bislang Vorschriften für standardisierte Verfahrensweisen für das Erstellen der zahntechnischen Komponenten aus Metall, Kunststoff oder Keramik.

Kein "State of the Art"

Die begrenzten Verarbeitungshinweise der Hersteller können das nicht ersetzen. Darum haben sich bis heute weder Zahntechnik noch Zahnmedizin gekümmert. Ein offizielles "Lege artis" oder "State of the Art" für die jeweilige Verarbeitung gibt es für die Zahntechnik bis heute nicht. Für einen zahnmedizinischen Gutachter muss das Werkstück lediglich der gefragten äußeren Form, der physischen Haltbarkeit und der zu fordernden Funktion entsprechen. Das ist wie bei einer Armbanduhr.

Wenn sich die Zahnmedizin anmaßt, statt speziell ausgebildeter Zahntechniker die alleinige Kompetenz für die Begutachtung zahntechnischer Werkstücke zu besitzen, hätte sie zumindest zeitgemäße Verarbeitungsstandards entwickeln müssen. Sie passt sich der modernen Entwicklung auch leider in keiner Weise an.

Vernachlässigung der Biokompatibilität

So darf bis heute jedes in der Zahntechnik verwendete Metall immer noch nach althergebrachten Methoden gegossen werden, anstatt es wegen der zu erreichenden höheren Homogenität nur noch zu fräsen. So könnten nämlich Zersetzungsprozesse und Korrosionsprozesse (beides mit Ionenfreisetzung) weitgehend verhindert werden. Der so mögliche Anstieg der Biokompatibilität wird vielerorts immer noch vernachlässigt.

Der Einsatz moderner, oft mit geringerer Allergenität ausgestatteter thermoplastischer Kunststoffe wird mangels Fortbildung von vielen in der Zahnmedizin einfach nicht wahrgenommen und deshalb sogar negiert. Viele Versicherungen (Private Krankenversicherungen wie gesetzliche Krankenkassen) sagen, dass sie auch bei chronisch kranken Allergikern solche Wege nicht mitgehen können, wenn noch nicht einmal die Zahnmedizin und ihre Gutachter diese Möglichkeiten erkennen.

Zahnmediziner soll Funktionen beurteilen

Diese Zahnmedizin soll dann die alleinige Kompetenz zur Begutachtung zahntechnischer Werkstücke haben? Auf Nachfrage gab der Vorsitzende einer Kassenzahnärztlichen Vereinigung an, dass ein zahnärztlicher Gutachter lediglich die Funktionen eines Zahnersatzes zu beurteilen habe, mehr sei nicht gefordert.

Diese Funktionen sind: Inzision, Mastikation, Phonetik sowie Aufbau und Wahrung der Physiognomie. Diese Funktionen aber werden auch von technisch mangelhaften prothetischen Arbeiten mit Gussfehlern (Lunker, Entmischungen der Kornvernetzer, Überhitzungen des Gussguts mit den so entstehenden Legierungsveränderungen), mit Ausbildung galvanischer Elemente durch Multimetallismen, mit Spaltkorrosion, mit Lotverschmierungen, mit unvollständigen Laserschweißungen, mit unvollständig gesinterten Keramikverblendungen, mit mangelhaften Kunststoffverklebungen, mit inhomogener Kunststoffpolymerisation etc. vollständig erfüllt.

Rudimentäre zahntechnische Ausbildung des Zahnarztes

Weil das so ist, soll laut derselben KZV der zahnärztliche Gutachter diese Kriterien auch gar nicht beurteilen. Er könnte es auch gar nicht, denn für die zahntechnische Ausbildung der Zahnmedizinstudenten ist lediglich das erste Studienjahr vorgesehen. Es muss erwähnt werden, dass nur für die Ausbildung zum Gesellen der Zahntechnik dreieinhalb Jahre vorgesehen sind. Dieser Geselle muss zur Erlangung des Meistertitels neben praktischer Erfahrung von mehreren Jahren (mindestens während der Ausbildungszeit) noch einmal eine mindestens einjährige Schulausbildung mit anschließender Abschlussprüfung absolvieren. Dann ist er aber noch immer nicht Gutachter für zahntechnische Fragestellungen.

Aber der Zahnarzt mit seiner nicht mehr als rudimentären zahntechnischen Ausbildung im ersten Jahr seines Studiums soll nach Einschätzung der Vertreterversammlung der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung von 2013 in Frankfurt eine komplette, über der des Zahntechnikers stehende Kompetenz in Sachen Zahntechnik vorweisen können.

Laienhafter Gesetzgeber

Diese Kollegen sind ob ihres sensationellen intellektuellen Akkumulations- und Beurteilungsvermögens einfach nur zu beneiden. Die zahntechnische Kompetenz wird einem Zahnarzt (auch als Gutachter) zuerkannt, der außerhalb seines ersten Studienjahres noch nicht einmal in einem zahntechnischen Labor gearbeitet haben muss.

Der fachlich natürlich laienhafte Gesetzgeber ist durch zahnärztliche Lobbyarbeit so beeinflusst worden, als dass er laut Zahnheilkundegesetz voraussetzt, der Zahnarzt habe auch in der Zahntechnik (absolut) hinreichende Kenntnisse. Das wäre ungefähr so, als würden für den Vorstandsvorsitzenden eines Industriekonzerns hinreichende Kenntnisse in jedweder Fertigungstechnik vorauszusetzen sein.

Eine andere Stimme in dieser Diskussion gehört Prof. Dr. Dieter Bitter-Suermann, dem langjährigen Präsidenten der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH), der schon 2009 laut Pressemitteilung des Medizinischen Fakultätentags (MFT) mit der Vereinigung der Hochschullehrer für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (VHZMK), der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) und der Studierenden für eine andere Herangehensweise plädierte.

Zitat: "Ferner soll das Studium von überflüssigen Elementen zugunsten von medizinischen Inhalten befreit werden. So ist längst überfällig, dass die Zahntechnik als Lehrinhalt im ersten Jahr wegfällt. Dafür sind später in der Praxis die Zahntechniker und nicht die Zahnärzte zuständig."

Nur zahntechnische Grundkenntnisse

So ganz einfach weggelassen werden sollten zahntechnische Grundkenntnisse im Studium der Zahnmedizin wohl nicht. Bewusst sein sollten wir Zahnärzte uns aber, dass das eben nur Grundkenntnisse sind und nicht mehr.

zahntechnisches Labor auf annähernd modernem Stand der Technik verfügt, kann die Qualität zahntechnischer Arbeiten, wie oben dargelegt, nur ganz allgemein beurteilen und nicht mit der fachlichen Expertise, die von einem Gutachter verlangt werden muss. Für die Begutachtung von Prothetik steht den allermeisten Gutachtern ja noch nicht einmal ein Stereomikroskop zur Verfügung.

Nun sagt dieselbe KZV in betonter Übereinstimmung mit der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung sinngemäß, dass man die Zahntechniker gar nicht in zahnmedizinische Entscheidungsprozesse einbinden wolle, weil dann auf der anderen Seite Forderungen nach Rechten zum Beispiel für die Eingliederungskompetenz von Totalprothesen, für Unterfütterungen oder zum Beseitigen von Druckstellen entstehen könnten.

Nicht auf Kosten des Patientenwohls

Soll der Patient solch irrigen berufspolitischen Anliegen beider Seiten auch zukünftig wirklich weiter ausgeliefert sein? Kann man sich da nicht im Sinne des Patientenwohls, das sich doch beide Seiten auf ihre Fahnen geschrieben haben, einigen? Natürlich wäre eine solche Forderung vonseiten der Zahntechnikerinnungen absurd.

Mit einem anderen Problem hat Bitter-Suermann aber vollständig Recht: Wenn sich die Zahnmedizin als Teil der Medizin und nicht nur als funktionserfüllende „Dentistik“ verstehen will, dann muss sich auch die Ausbildung zukünftig in ganz anderer Weise, nämlich intensiv, um allgemeinmedizinische Inhalte kümmern.

Es darf nicht sein, dass allgemeinmedizinische Physiologie, Pathophysiologie, Toxikologie, Immunologie, Genetik (Polymorphismen) für den „normalen“ Zahnarzt Fremdworte sind, und Gutachter auf mit der Zahnmedizin verbundene allgemeinmedizinische Fragestellungen, die vor allem bei chronisch kranken Patienten auftreten, nur mit der Schulter zucken und sich sogar noch darüber empören, dass man sie mit derlei Problematiken belästigt.

Neue Ansätze

Systemische Auswirkungen immunologischer Sensibilitäten bei einzelnen Patienten dürfen nicht länger mit psychogenen Pathologien verwechselt werden. Die relativ neue Richtung der Umweltzahnmedizin zeigt hier erfreuliche Ansätze, denn sie hat begriffen, dass die Zahnmedizin mit ihren Techniken und Materialien vor allem für einen chronisch kranken Patienten durchaus als weitere Umweltbelastung zu werten sein kann.

Darauf muss die Zahnmedizin im Einzelnen adäquat reagieren, und die Gutachter dürfen sich nicht nur auf Funktion berufen oder sich auf diese Weise gar herausreden können.